Dr. Enrique Solano Reina
Catedrático de Ortodoncia (Universidad de Sevilla)
Director académico Máster de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial (Instituto Desarrollo Odontológico Digital IDEOD)
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FUENTE ORIGINAL DE LA PUBLICACIÓN
REVISTA GACETA DENTAL - JUNIO Número 281
La asimetría facial se define como aquella alteración que presenta una disarmonía entre ambos lados de la cara, es decir, que uno de los dos lados de la cara se encuentra disarmónico en mayor o menor grado respecto al otro.
Muchas veces, una asimetría facial es imperceptible, considerándose incluso normal, ya que las personas no somos totalmente simétricas e incluso la estética y su interpretación es un tanto subjetiva. De ahí que sea el propio paciente el que perciba su desequilibrio, sin ser totalmente consciente del grado de afectación y de su necesidad de tratamiento.
Así, en un estudio realizado en nuestro departamento por Boca (1), en el que odontólogos y pacientes evaluaron series fotográficas modificadas en rango de 2 a 6 mm en el tercio medio e inferior de la cara, se pudo constatar que la percepción diferencial está influida de manera considerable por la localización de las asimetrías faciales. Con respecto a las imágenes originales alteradas, el grupo observador percibió las desviaciones de 4mm a nivel de la nariz, de los ojos y de las comisuras y las de 6mm, a nivel del mentón.
La asimetría del macizo facial se puede encontrar en todos los planos anatómicos dimensionales: sagital, vertical y transversal. Aunque afecta a todos los planos anatómicos, la observación clínica de la asimetría facial esquelética puede ser una tarea difícil, dado que puede ser enmascarada por la compensación de los tejidos blandos o por la inclinación de la cabeza. No obstante, para pacientes con deformidad maxilofacial, la asimetría es un motivo de consulta frecuente, aunque los pacientes podrían tener otros desequilibrios óseos de forma concomitante.
Evaluando la heterogénea etiología de las asimetrías craneofaciales, Bishara (2) clasifica los factores etiológicos en:
- Factores genéticos (como ocurre en el caso de la microsomía hemifacial, de la craneosinostosis o de las fisuras labio-palatinas)
- Factores ambientales (debido a los traumatismos o infecciones durante el crecimiento)
- Factores funcionales (como consecuencia de las interferencias dentarias que provocan desviaciones mandibulares, alteraciones en la articulación temporomandibular y alteraciones musculares).
Este mismo autor Bishara (3) clasifica las asimetrías faciales en correspondencia con las estructuras involucradas, facilitando la comprensión del substrato morfológico. Este autor las divide en asimetrías dentales, musculares, óseas y funcionales. Las asimetrías dentales se relacionan con las migraciones dentales por causa de pérdidas prematuras de dientes temporales; las asimetrías musculares tienen como causa alteraciones musculares, como ocurre en la atrofia hemifacial o una función muscular anormal, que resulta en desviaciones dentales y esqueléticas. La morfología modificada de un hueso, o bien que afecte a un conjunto de estructuras, define las asimetrías óseas. Las asimetrías funcionales tratan de desviaciones mandibulares debidas a las interferencias oclusales. Asimismo, se puede encontrar una combinación de estos factores.
A la etiología multifactorial de las asimetrías hay que añadir los mecanismos compensatorios de crecimiento, lo que encuadra el carácter complejo de esta patología.
Las clasificaciones más recientes utilizan la tomografía computarizada para realizar la clasificación de las asimetrías faciales. La clasificación de las asimetrías craneofaciales, que no tienen como etiología un síndrome, se fundamenta en el análisis cluster, dado que presentan patrones morfológicos identificables. El análisis cluster de Baek (4) mediante la tomografía computerizada organiza las asimetrías faciales en 4 grupos, localizando las asimetrías más frecuentes a nivel de la mandíbula. El primer grupo corresponde a la asimetría del cuerpo mandibular debido a una desviación horizontal de la mandíbula, sin asimetría maxilar. El segundo grupo representa una hiperplasia condilar lateral, con discrepancia en la altura de la rama. El tercer grupo corresponde a una asimetría atípica, con el plano oclusal maxilar inclinado hacia el lado opuesto de la desviación del mentón. El último grupo se relaciona con una alteración muy severa de la simetría facial, con una curva en forma de la letra ‘C’ en norma frontal, con desviación maxilar y con las mayores inclinaciones del plano oclusal maxilar. El estudio propone investigaciones adicionales para incluir en esa clasificación un análisis de los tejidos blandos, ya que el estudio se centra solamente en la morfología esquelética. Estas cuatro características fueron encontradas en otro estudio (5) que, a diferencia del estudio de tomografía axial computerizada de Baek, analizó las radiografías frontales de 100 de pacientes utilizando 3 variables relevantes por el análisis estadístico: la desviación del mentón, la discrepancia de la base apical y las diferencias derecha-izquierda del punto antegonion. Concluyendo que la localización más frecuente de las asimetrías faciales se ubica al nivel del cuerpo mandibular.
El análisis de la dinámica mandibular es primordial para establecer el diagnóstico e incluye el estudio de la línea media dental en las siguientes posiciones: boca abierta, en relación céntrica, en contacto inicial y en oclusión céntrica. Hay autores que recomiendan como referencia la relación céntrica en vez de la oclusión céntrica argumentando que los pacientes muestran desviaciones mandibulares en oclusión céntrica, haciendo parecer la asimetría más o menos grave. El segundo desiderátum del examen de las líneas dentales puede revelar informaciones valiosas sobre el estado funcional de la articulación temporomandibular. La literatura revisada (2, 6) evidencia que las verdaderas asimetrías de origen esquelético o dental, si no son complicadas por otros factores, van a presentar una discrepancia similar en relación céntrica y en oclusión céntrica, aunque el sistema dentoalveolar puede compensar la situación, enmascarando el desequilibrio y así permitiendo la realización de las funciones básicas del aparato estomatognático. Otro factor que se debe tener en cuenta son las alteraciones oclusales transversales como las mordidas cruzadas unilaterales posteriores que se pueden acompañar de una asimetría transversal si hay una desviación mandibular desde la relación céntrica a oclusión céntrica. En esta circunstancia, la línea media dental inferior y el punto del mentón deben ser comparadas con otras estructuras esqueléticas mediosagitales. En norma frontal se pueden observar también las desviaciones del punto de la nariz y del mentón que se comparan con el resto de estructuras faciales. La literatura describe una evaluación en norma inferior de la mandíbula para determinar el grado de involucramiento en relación con el resto de la cara (7). La exploración clínica debe prestar atención a un plano oclusal inclinado, que se suele encontrar en asimetrías verticales faciales debido a un aumento unilateral de la rama mandibular o a una posición alterada unilateral del hueso temporal que apoya la fosa glenoidea. También se debe tener en cuenta una etiología oncológica o una hiperplasia condilar en las asimetrías verticales unilaterales que progresan gradualmente en una mordida abierta.
La Hiperplasia condilar (HC) fue descrita inicialmente por Robert Adams en 1836. Esta patología mandibular presenta varios tipos que afectan al tamaño y la morfología ósea, alteran la oclusión y las estructuras dentolabiales o afectan indirectamente al maxilar superior, dando como resultado patrones faciales que se pueden caracterizar por: prognatismo mandibular, aumento unilateral del cóndilo, el cuello, la rama y el cuerpo, asimetría facial, disfunción de la articulación temporomandibular, desequilibrio neuromuscular y patología dolorosa miofacial. Esta condición de la HC hace que requiera de un tratamiento multidisciplinario que, según su severidad, compete a cirujanos maxilofaciales, ortodoncistas, fisioterapeutas y cirujanos plásticos. El diagnóstico de la HC se basa en la anamnesis, el examen clínico y la evaluación imagenológica, consistente en radiografías panorámica cefalométrica, tomografía macizo facial (TEM-CBCT), gammagrafía ósea y, en algunos casos, estudio anatomo-patológico. El propósito de esta revisión es conocer de manera detallada el comportamiento y pronóstico de esta patología de acuerdo al tipo, con la finalidad de facilitar el diagnóstico y las opciones terapéuticas según la severidad, la edad del paciente y la patología en su forma activa o inactiva (8).
CASO CLÍNICO
Con este caso queremos ilustrar el tratamiento de una hiperplasia condilar de forma interdisciplinar en una paciente adulta de 40 años de edad que manifestaba una asimetría facial con desviación del mentón al lado derecho -refiriendo la paciente que en los dos últimos años ésta se había incrementado de forma considerable (fig1)-, con sintomatología de disfunción temporomandibular y bloqueos articulares intermitentes. La paciente presentaba una acentuada compresión a nivel esqueletal del maxilar superior, pudiendo observar un arco de sonrisa estrecho con corredores bucales y torques negativos en ambos sectores posteriores, mordida cruzada posterior derecha con clase II completa y clase I izquierda con el lateral en mordida cruzada por palatino, mientras que el canino se encontraba bloqueado por vestibular por falta de espacio, presentando, por tanto, gran desviación de línea media de 8mm e inclinación del plano oclusal. Nos encontramos ante un biotipo periodontal fino con algunas pequeñas recesiones y nivel de hueso moderadamente alterado (fig2).
Cuando realizamos el CBCT, podemos observar una diferencia de tamaño entre ambos cóndilos, sin saber en estos momentos si la causa de la asimetría se debe a un incremento del tamaño del cóndilo izquierdo (hipercondilismo) o, por el contrario, se trata de un cóndilo derecho pequeño (hipocondilismo).
Por indicación del maxilofacial, le realizan una gammagrafía ósea en la que se puede observar el cóndilo izquierdo con actividad (color rojo). El tecnecio 99 es un emisor gamma que es activamente captado por el hueso cuando se inyecta por vía intravenosa unido a difosfonato de metileno (MDP), es metabolizado por las células óseas y es incorporado en las áreas donde el hueso nuevo se está formando o reabsorbiendo.
Como hemos señalado con anterioridad, en el CBCT también podemos medir el volumen condilar utilizando en este caso el NemoFAB (Nemotec), que nos permite medir el volumen total de ambos cóndilos tanto en superficie como en volumen distinguiendo, por tanto, la diferencia de tamaño entre ambos, permitiendo después objetivar el tamaño resultante tras la condilectomía parcial del cóndilo intervenido, así como la obtención y uso de una plantilla tridimensional como guía del nivel de osteotomía requerido para igualar ambos cóndilos.
Iniciamos el tratamiento de ortodoncia tras el uso de una férula de desprogramación durante 6 meses que permitió recuperar la funcionalidad de ambos cóndilos sin presencia de bloqueos y con arco mandibular en relación céntrica.
El tratamiento fue realizado con Brackets MSE (Dr.Solano) y control vertical de dobles barras transpalatinas con brazo en extensión para realizar una expansión asimétrica con ayuda de levantes en el sector 4 (46 y 47) y descruzar la mordida antes de la realización de la condilectomía. Las extracciones realizadas fueron asimétricas de primeros bicúspides superiores (14 y 24) y del primer bicúspide izquierdo (34) y segundo derecho (45).
Una vez corregida la mordida cruzada y el torque, tanto en la arcada superior como inferior a nivel de los primeros y segundos molares en los cuatro sectores, realizamos la condilectomía y continuamos el trabajo con arcos de acero coordinados.
Con el equilibrio transversal a nivel condilar, dentario y con arco de cierre en relación céntrica, cerramos los espacios manteniendo las líneas medias alineadas con clase I molar y canina (fig.9).
Finalizamos el caso con arcos coordinados de 17×25 de acero (fig10).
Resultado facial tras el tratamiento ortodóncico-quirúrgico mediante condilectomía parcial, en el que podemos observar la corrección plena de la asimetría con el centrado del mentón y arco de sonrisa acorde con la corrección de los torques negativos, la desviación de la línea media y el canteo del plano oclusal. Podemos observar estas mejoras a nivel dentario, esqueletal y condilar (Fig ,12 ).
BIBLIOGRAFÍA
1-Boca I. Asimetría de los tejidos blandos y de los tejidos duros: percepción vs realidad Tesis Doctoral. U.S 2016.
- Bishara SE, Burkey PS, Kharouf JG, Athanasiou AE. Dental and facial asymmetries. En: Textbook of Orthodontics. Philadelphia: Saunders; 2001. p. 532-544.
- Bishara S, Burkey P, Kharouf J. Dental and facial asymmetries: a review. Angle Orthodont 1994; 64:89-98.
- Baek C, Paeng JY, Lee JS, Hong J. Morphologic evaluation and classification of facial asymmetry using 3-dimensional computed tomography. J Oral Maxillofac Surg 2012; 70(5):1161-1169. 86
- Hwang HS, Youn IS, Lee KH, Lim HJ. Classification of facial asymmetry by cluster analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 132(3):279.e1-6.
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- Cheney EA. Dentofacial asymmetry and their clinical significance. Am J Orthod 1961; 47:814-29. 37.
- Sedano Balbin G, Pérez Vargas F , Romero Tapia P. Condylar hyperplasia, approach to diagnosis and treatment. Review of the literatura. Odontol. Sanmarquina 2019; 22(2): 132-139.
