Niños y tratamiento de primera fase con Invisalign First

Autor: Dr. Alan Ocaña. Odontólogo. Alumni del Máster de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial del Instituto IDEOD

La ortodoncia invisible es cada día más demandada en nuestras consultas, sobretodo por su ventaja estética, que resulta ser el principal atractivo por parte de la población. A medida que se ha ido extendiendo su uso, los adolescentes también demandan con mayor asiduidad esta aparatología, llegando también a la población más joven, los niños, y donde enfatizaremos en este artículo. 

Los tratamientos de primera fase, a los que Invisalign denomina como Invisalign First, tienen como objetivo resolver problemas dentarios de manera temprana, que si no fueran resueltos podrían dar lugar a maloclusiones de mayor gravedad e incluso convertirse en un problema esquelético con el tiempo. Para el uso de Invisalign First, resulta indispensable que al menos los primeros molares, al menos 2 incisivos y 2 dientes temporales (C,D,E) estén erupcionados por cuadrante.

Un tratamiento temprano, nos ayudaría a solventar el problema base y en una segunda fase (en el momento de maduración de los maxilares) terminaríamos el tratamiento de manera definitiva. Ese es nuestro objetivo y conviene recordarlo para no sobretratar casos que son factibles de realizar en una sola fase cuando el paciente presenta la detención permanente en boca.

Según la literatura, los beneficios de esa primera fase incluyen una mayor modificación del hueso basal dentoalveolar, una mejora de la percepción de los niños y padres durante el tratamiento, resultados más estables, menor iatrogenia dental así como una menor duración del tratamiento en segunda fase.

Además de la ventaja estética anteriormente mencionada, Invisalign First aporta una mayor comodidad en comparación con la aparatología fija a dos bandas (Barra traspalatina, Quadhelix, Barra Lingual…) o aparatos removibles como placas de expansión, favoreciendo una mejor fonética y cooperación del niño y de los padres. Asimismo estos aparatos cuentan con un sistema de alarmas recordatorias en los dispositivos móviles, para un mayor control por parte de los padres y niños en el cambio de alineador.

Otra ventaja sería la mejora de la higiene en comparación con la ortodoncia convencional, disminuyendo las posibles caries durante el tratamiento, favoreciendo el mantenimiento del periodonto en el mismo estado y disminuyendo las citas de urgencias.

Resulta fundamental la evaluación de la longitud radicular de los dientes temporales antes de la toma de medidas para el inicio del tratamiento Invisalign First, ya que estos servirán de anclaje durante el tratamiento, con una duración aproximada de 8-12 meses. Por lo que para mejorar su efectividad, es recomendable realizar una ortopantomografía, y determinar qué dientes son los que vamos a poder usar de anclaje.

INDICACIONES PARA EL EMPLEO DE INVISALIGN FIRST

En cuanto a las indicaciones para el empleo de Invisalign First, se centra en:

1. Mordida cruzada prematura, tanto anterior como posterior, siendo esta de causa no esquelética.

1. Avance de mordida. Para el tratamiento de las maloclusiones de Clase II. Aunque como es bien sabido el momento idóneo para el estímulo del crecimiento mandibular resulta ser cuando el paciente se encuentra el pico puberal.

1. Apertura de espacios para la posterior erupción de dientes permanentes.

Centrándonos en la corrección de las mordidas cruzadas de origen no esquelético, mediante expansión con desarrollo transversal de la arcada, el efecto es semejante al realizado con un quadhélix, en las que además podemos mejorar la sonrisa a la vez, lo cual supone un refuerzo motivacional en los niños y padres.

Esta expansión ha sido mejorada mediante unos ataches optimizados (Optimized Expansion Support Attachment) para mejorar el movimiento en masa, evitando la inclinación de la coronas (Fig. 1). Con el fin de mejorar la estabilidad del caso hasta iniciar el tratamiento de segunda fase, es muy importante sobrecorregir el movimiento de expansión, ya que los dientes no se mueven tal y como observamos en el ClinCheck, sino con un mayor volcamiento de las coronas a vestibular. De esta manera, evitaremos futuros alineadores adicionales.

En casos de expansión, se recomiendan que estas sean menores a 5mm para mejorar la predictibilidad.9 De modo contrario, deberíamos usar un disyuntor y posteriormente los alineadores.

Existen dos patrones de evolución para la expansión dental, siendo la recomendado el patrón en el que primero se mueven los primeros molares permanentes (Fig 2A), y una vez que tengamos los primeros molares con su expansión deseada, expandimos los molares temporales y caninos, dejando espacio a distal de los incisivos laterales El otro patrón de expansión sería la expansión simultánea de todos los dientes (Fid 2B), pero esta resulta ser menos predecible.

Recientemente Invisalign First incorporó la opción del avance mandibular, mediante unas rampas laterales de avance, llamadas “precision wings”, que actúan de modo similar a las pistas de twin block.

Estas permiten realizar un avance mandibular progresivo que, según algunos autores, resulta ser más favorable que el programado en un solo paso, ya que permite un proceso de remodelación de la fosa glenoidea de manera progresiva. Gracias al recubrimiento de los incisivos inferiores con el alineador, existe un gran control sobre el incisivo inferior, evitando una proinclinación incisiva inferior excesiva como ocurre en tratamientos con aparatología clásica de avance mandibular. Si bien es verdad, es reciente su incorporación, por lo que existen pocos artículos publicados al respecto .

Otra de las funciones de este tratamiento temprano es la apertura de los espacios para permitir un correcto recambio de la dentición, mediante movimientos de distalización y mesialización de los dientes temporales, así como el desarrollo transversal de las arcadas. En esta primera fase, resulta fundamental habilitar el espacio suficiente para permitir la erupción de todos los dientes permanentes, apareciendo unos compensadores de erupción (Fig3), estando disponible para cualquier diente.

Esto nos permite tratar al paciente en dentición temporal y mixta, ya que el programa cuenta con un algoritmo de compensación avanzado que permite calcular con gran exactitud el espacio necesario para que el diente permanente pueda erupcionar.

Ante situaciones en las que los segundos molares temporales son exfoliados de manera prematura y los primeros molares permanentes erupcionan de manera ectópica, el tratamiento con alineadores resulta ser muy efectivo, dado el gran control que tienen estos aparatos en el movimiento de distalamiento.

CONCLUSIONES

Según literatura este distalamiento se ejerce de manera muy eficaz cuando precisamos 2-3mm de distalamiento, sin tener como efectos secundarios tipping distal ni extrusión molar 11. Pero hay que tener en cuenta de los dientes temporales que disponemos, ya que estos servirán de anclaje para el distalamiento molar.

También nos permite la protrusión de los incisivos de manera eficaz para abrir espacios, en los casos de falta de espacios para caninos definitivos, de igual manera que se realiza con un arco utilitario de avance. Tras la apertura de estos espacios el sistema proporciona unos pónticos con el tamaño establecido según un algoritmo matemático, con el fin de guiar la erupción del canino permanente y mantener el espacio del diente ausente.

En cuanto a la eficacia de estos aparatos, los autores la cifran en un 90%, siendo necesario en un 37% de los casos el uso de alineadores adicionales.

Como opinión personal, resaltar que a pesar del uso cada vez más extendido de Invisalign, Invisalign First no está aún tan extendido, ya sea por la falta de evidencia, falta de conocimiento/experiencia de sus beneficios por parte de los clínicos o por la elección de los padres, coste o prejuicios del sistema.

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