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La sonrisa. Extracciones versus no extracciones

Doctora Beatriz Solano

Resumen

La estética es uno de los motivos principales a la hora de demandar un tratamiento de ortodoncia, siendo esencial el éxito del mismo.  Por lo que el propósito de dicha revisión de la literatura es determinar  los parámetros que hacen que una sonrisa sea estética o antiestética,  y determinar la influencia de la realización de extracciones en la percepción de la estética de la sonrisa. 

Palabras clave

sonrisa, sonrisa y extracciones, sonrisa y estética. 

La sonrisa

La estética en el tratamiento de ortodoncia siempre ha estado asociada con una mejora del perfil.1 Ya  en 1998, Angle definía la belleza facial y la armonía  como los principales objetivos del tratamiento orto dóncico.2 Sin embargo, Angle, al realizar la clasificación de las maloclusiones y el análisis cefalométrico,  se centró más en el perfil y menos en la visión frontal. La belleza de la sonrisa radica en la habilidad del  ortodoncista para reconocer los factores a mejorar  de la misma y diseñar un plan de tratamiento acorde  a ello.3,4 Este tema ha adquirido importancia para los  clínicos ya que los pacientes ortodóncicos evalúan el  resultado de su tratamiento no solo por su armonía  oclusal, sino también por sus sonrisas y mejoras en  la apariencia facial.5 

Son varios los estudios que sugieren un análisis  de la forma facial desde una visión lateral para el  análisis de la sonrisa6, permitiendo a los ortodoncistas emplearlo como guía para dirigir una terapia. Sin  embargo, Mackley7 en 1993, demostró que el perfil  no es un indicador fiable de la apariencia de la son risa, siendo importante tener conocimiento de los  factores que contribuyen a la estética de la sonrisa  desde una perspectiva frontal, ya que es la posición  desde la cual las personas interactúan y se comunican8. El atractivo de la sonrisa y de la cara están  fuertemente correlacionados, jugando la sonrisa un  

papel importante en la comunicación e interacción  social de las personas. La estética facial es una de  las cosas más importantes que concierne tanto a ortodoncistas como a sus pacientes. De hecho, lo primero en lo que nos fijamos de una persona mientras  hablamos es en los ojos y en la boca9. La estética de  la sonrisa está influenciada por características tales  como la cantidad de exposición gingival, la curvatura  de la sonrisa y el color de los dientes.10 En una son risa atractiva, el labio superior se eleva mostrando  aproximadamente 10 mm de los incisivos superiores,  la boca aumenta un 130% su anchura original, y los  labios se separan aproximadamente 12 mm.11 Hay  que tener en cuenta que una sonrisa con una mínima exposición gingival es considerada más estética  que una con una exposición excesiva.12-14 Otro factor  a tener en cuenta es la curvatura de la sonrisa, sien do más estético que los bordes incisales superiores  sean paralelos a la curvatura del labio inferior.3,4,12,15 Además, la línea media dentaria debe coincidir con  la línea media facial,16 siendo también importante la  luminosidad dentaria.17 

Diferencias de la sonrisa en cuanto al género

La estética de la sonrisa varía según la edad, el  género y la raza. Las mujeres tienden a presentar  unos rasgos más suaves que los hombres18 además 

Figura 1. Parámetros faciales y de la sonrisa. a) Proporciones faciales. Anchura de la cara /altura de la cara; anchura de sonrisar;  anchura nasal; índice de sonrisa; índice de altura de sonrisa; proporción vertical del labio superior; y proporción vertical del labio  inferior; b) Proporciones de sonrisa. Altura de sonrisa: alta (I) / media (II) / baja (II a III) / no visualización dental (III); índice de son risa; porcentaje del corredor bucal derecho; porcentaje corredor bucal izquierdo; ratio del corredor bucal; porcentaje total de los  corredores bucales; proporción del espesor del labio; escalón lateral (distancia vertical entre el borde incisal del incisivo central  y el borde incisal del incisivo lateral); simetría del corredor bucal; línea media superior; inclinación de la línea media superior;  presencia diastemas; gap interincisal; dientes ausentes; apiñamiento; triángulos negros; fractura de los bordes incisales; c) Pla no oclusal y dirección del mismo; d) Arco de sonrisa: paralelo (A) / plano (B) / inverso (C) / baja cobertura del borde incisal de los  incisivos superiores por el labio (D). Tomada de Orce-Romero y cols., 2012.1

de realizar una mayor animación facial que ellos durante la sonrisa.13 Hay que tener en cuenta que la localización de la línea gingival de la sonrisa depende  del género, siendo 1,5 mm más alta en mujeres que  en hombres,15 considerándose más atractiva cuando el labio superior se eleva hasta el reborde marginal  de los incisivos centrales superiores.12 Sin embargo, ésta no es la única característica de la sonrisa que diferencia a hombres y mujeres. Según Orce-Romero10 y cols., los hombres presentan mayores valores  de anchura nasal, proporción vertical del labio inferior, porcentaje total de corredor bucal, proporción vertical del labio en sonrisa e índice de sonrisa baja, mientras que el sexo femenino presenta mayor índice de altura en la sonrisa y mayor exposición gingival  (Fig. 1). 

Asimismo, autores como Ahmad19 y cols. y Al Jabrah20 y cols. han corroborado que los hombres  presentan una mayor prevalencia de sonrisas bajas  o sin exposición gingival. De la misma manera, estos  autores establecieron que la exposición gingival ideal  es de 1 mm, aunque 2-3 mm puede ser aceptable  en algunos casos, siendo una exposición mayor de 3  mm excesiva, considerándose antiestética.

Figura 2. Determinación de la línea media facial: Nasion y fil trum. Modificada de Jeff Morley y cols., 2001.2

Cambios en la sonrisa con la edad

Con el tiempo se producen muchos cambios  esqueletales y de los tejidos blandos que afectan  dramáticamente a los tejidos, los músculos y sus  funciones. En la sonrisa concretamente, el labio superior desciende ocultando los incisivos superiores,  aumentándose la exposición de los incisivos inferiores.21 Aunque la retención en ortodoncia ayuda a los  pacientes a mantener la oclusión después del trata miento y garantizar una función y estética perdurables, un adecuado conocimiento de los cambios de  la sonrisa con la edad pueden ayudar a obtener unos  resultados saludables, perdurables y atractivos. Con  la edad, se produce una disminución significativa de  1,5-2 mm de exposición incisiva superior en sonrisa,  el espesor del labio superior disminuye alrededor de  1,5mm en reposo y la sonrisa se vuelve más estrecha  verticalmente y más ancha transversalmente, disminuyendo la capacidad de los músculos que intervienen durante la sonrisa.22 

Características de la sonrisa

1. Línea media

Para el diseño de la sonrisa, el punto de partida  del plan de tratamiento es la línea media facial. Para  localizarla disponemos de dos puntos de referencia:  un punto entre ambas cejas, conocido como Nasion,  y la base del filtrum23 (Fig. 2).  

La línea media facial debe coincidir con la línea  media dentaria superior. En casos en los que esto  no sea posible, ambas deben ser paralelas entre sí.  Si la línea media de los incisivos superiores queda  inclinada con respecto a la línea media facial nos  encontraremos ante una línea media inclinada. La  inclinación de la línea media dentaria superior tiene  una gran repercusión en la estética de la sonrisa, ya  que tanto los ortodoncistas, los dentistas generales  como la población general son capaces de distinguir  inclinaciones de la línea media superiores a 2 mm.  Varios estudios sugieren que, dado su experiencia y  formación, los ortodoncistas son más sensibles a la  hora de detectar aberraciones dentofaciales que la  población general. En promedio, los ortodoncistas  son capaces de detectar desviaciones de línea media  superiores a 2,2 mm, mientras que la población aje na a la odontología solo aprecian desviaciones superiores a 3 mm. Considerando que nuestros pacientes  suelen ser del grupo de la población general que detecta desviaciones mayores de 3 mm, es aconsejable  que nuestros tratamientos, si no pueden terminar  con las líneas medias coincidentes, lo hagan con una  desviación no mayor de 2,2 mm y sin inclinación. Sin  embargo, la línea media dentaria inferior tiene me nos importancia en la estética, ya que el tamaño de  los incisivos inferiores hace difícil su visualización y  su relación con los labios y otros tejidos blandos de  referencia.14,23,24,25,26,27,28 

2. Proporción dental: altura y anchura

Son varios los autores29,30 que señalan la necesidad de obtener ciertas proporciones en la sonrisa  que armonicen con la cara, siendo la proporción de  oro considerada como una guía31,32. Es considerado  como ideal que la anchura del incisivo central superior represente el 80% de su altura (Fig. 3), aunque está aceptado que esta proporción varíe entre un 66%-80%33. Por lo que una mayor proporción anchura/altura dará lugar a un diente cuadrado, mientras que una menor proporción provocará una apariencia de diente largo. Otros autores34, sin embargo, determinan como ideal que la relación entre la altura/anchura del incisivo central sea del 85%, la del incisivo lateral del 76% y la del canino del 77%.30
Otra proporción a tener en cuenta es la relación de los dientes entre sí, siendo lo correcto que el incisivo lateral represente el 75% de la anchura del central, y el canino el 88% del incisivo central, no existiendo diferencias notables entre ambos sexos.30

• Ratio altura/anchura del central: 80 o 85%

• Ratio altura/anchura del lateral: 76%

• Ratio altura/anchura del canino: 77%

• El incisivo lateral tiene una anchura del 75% respecto al incisivo central.

• El canino tiene una anchura del 88% respecto del incisivo central.

Figura 3. a) Proporción ideal del incisivo central superior. La anchura debe ser el 80% de su altura, siendo la anchura ideal de entre 8,37 y 9,3 mm, mientras que la altura debería ser entre 10,4 mm y 11,2 mm; b) A la hora de identificar si un diente es muy corto o por el contrario muy estrecho debemos fijarnos en estos valores. En este caso, este diente es un diente corto, ya que la altura de la corona está por debajo del rango de normalidad. Tomada de Sterrett JD y cols., 1999.3

3. Contactos y troneras

Los puntos de contacto y las troneras tienen  gran relevancia en la planificación del tratamiento  de la sonrisa. Los puntos de contacto son definidos  como el lugar exacto en el que contactan dos dientes, mientras que una superficie de contacto hace  referencia a la zona en la que los dientes contactan.  Por otro lado, las troneras son los espacios triangulares incisales al punto de contacto entre los dientes,  siendo mayor cuanto más posterior es el diente. Los  puntos de contacto progresan apicalmente desde los  dientes anteriores hacia los posteriores. La adecua da proporción de la superficie de contacto de ambos  incisivos centrales es el 50% de su altura; entre el incisivo central y lateral es el 40% de la altura del central, y entre el incisivo lateral y el canino, el 30% de  la altura del central29 (Fig. 4). La papila gingival debe  ocupar el espacio que se encuentra apical al punto  de contacto, que se extiende a la mitad de la altura  del incisivo central superior, confiriendo un aspecto  natural y hermoso a la sonrisa35.  

Tarnow, Magner y Fletcher36 mostraron que la papila interdental está presente en el 98% de los casos  en los que el límite cervical del punto de contacto se encuentra hasta a 5 mm de la cresta ósea alveolar. Cuando la distancia desde el punto de contacto a la cresta ósea es de 6 mm, hay aproximadamente un 50% de probabilidad de que exista un espacio negro; sin embargo, cuando dicha distancia supera los 6 mm, la presencia de papila interdental se encuentra en sólo el 27% de los casos. Por lo tanto, es posible predecir la aparición de espacios interdentales ne
gros, que son especialmente comunes en pacien tes con dientes triangulares cuando se corrige un apiñamiento severo o cuando hay pérdida de hueso por enfermedad periodontal. Una alternativa para la disminución o desaparición de dichos espacios negros es la realización de reducción interproximal, cambiando la forma dental y, por tanto, provocando la aproximación del punto de contacto de los dientes y de la cresta ósea alveolar. Sin embargo, este pro cedimiento puede dar lugar a otras consecuencias estéticas indeseables, tales como cambios en la pro porción altura/anchura de las coronas, generando dientes excesivamente estrechos. Por lo que, una correcta guía para definir la actuación ante los espacios interdentales negros es: desgaste interproximal hasta que la proporción altura/anchura sea del 80%; restauraciones o carillas de porcelana, cambiando la anatomía dental; cirugía periodontal con injerto para aumentar la altura de la papila. Esta opción terapéu tica se deja como último recurso debido al hecho de que el pronóstico no siempre es favorable.35

Figura 4. Representación gráfica de los puntos de contacto, las superficies de contacto y las troneras. Tomada de David M. Sarver y cols., 2004.4

4. Explosión gingival

Hay dos conceptos importantes en la estética gingival para conseguir un buen resultado estético: la  forma de la encía y el contorno de la misma. La for ma de la encía hace una curvatura en los márgenes  gingivales, determinada por la unión amelocementaria y la cresta ósea29. Como mencionamos anteriormente, una exposición gingival mayor a 3 mm se  considera antiestética.20 

Según la American Academy of Cosmetic Dentis try, entre los incisivos inferiores y los laterales supe riores debe de existir unos márgenes gingivales en  forma de medio círculo o medio óvalo. Mientras que  los incisivos centrales superiores y los caninos superiores e inferiores deben de tener una forma más  elíptica. Por consiguiente, el cenit gingival (la parte  más apical del contorno gingival) debe de estar localizado a distal del eje axial del diente en los incisivos  centrales superiores y en los caninos. Por el contra rio, en los incisivos laterales superiores e incisivos  inferiores, debe de coincidir con el eje longitudinal  del diente29 (Fig. 5). 

Figura 5. Disposición de los cenit de los dientes en el sector  anterosuperior: a distal en los incisivos centrales superiores y  caninos; En los incisivos laterales, coincidente con el eje longitudinal. Tomada de David M. y cols., 2004.5

Figura 5. Disposición de los cenit de los dientes en el sector  anterosuperior: a distal en los incisivos centrales superiores y  caninos; En los incisivos laterales, coincidente con el eje longitudinal. Tomada de David M. y cols., 2004.5

5. Exposición incisiva

Como comentamos anteriormente, la cantidad  de exposición incisiva ideal es de 10mm, considerándose antiestético cuando existe una exposición  gingival mayor a 3 mm y aceptable un máximo de 1  mm20,37,38. Es importante tener en cuenta la edad del  paciente, ya que con ella disminuye la exposición de  los incisivos superiores, exponiéndose más los incisivos inferiores.22 

6. Protrusion incisiva

La inclinación incisiva es valorada a través de  medidas lineales y angulares en comparación con la  base craneal o maxilar.39 Un factor a tener en cuenta  para mejorar el atractivo de la sonrisa es la posición  del incisivo superior, el cual debe de posicionarse en  sentido anteroposterior y vertical en relación al labio  superior y a la cara para conseguir la máxima armonía.40 Nathalie G. y cols.41, realizaron un estudio evaluando el impacto de la inclinación de los incisivos  superiores en la estética de la sonrisa desde una vi sión lateral, determinando la inclinación incisiva más  atractiva y su correlación con los rasgos faciales.  Para ello, seleccionaron a una mujer con una son risa armónica, tanto de frente como de perfil; Clase  I canina y molar con un adecuado resalte y sobre mordida; una posición de los incisivos correcta, es tablecida por Bumann39 y cols., 1994; y unas medidas  perfilométricas correctas según el análisis de Arnett  y Bergman42 1993 y Fitzgerald43 y cols., 1992. Para  llevar a cabo dicho estudio, los autores realizaron  una foto de perfil de la paciente en sonrisa, en una posición natural de la cabeza. La inclinación de los  incisivos superiores fue modificada progresivamente  mediante un programa informático 5º, 10º y 15º en  sentido vestibular y en sentido lingual (Fig. 6). Dichas  imágenes fueron evaluadas por un grupo de 30 dentistas, 30 ortodoncistas y 30 personas de la población  general. 

Para cuantificar la magnitud de movimiento dentario, se trazó (Fig.7) una línea que pasa por Subna sal-Pogonion blando (Sn-Pg), una línea horizontal  que pasa por el tercio medio, la cual determina la posición natural de la cabeza (Hr), y una línea tangente  (Tg) al punto más anterior de la cara vestibular del  incisivo superior. De esta manera, se obtuvieron dos  medidas angulares: 1) Tg/Hr: ángulo formado por la  inclinación del incisivo y la horizontal estética; 2) Tg/ Sn-Pg: ángulo formado por la inclinación del incisivo  y el tercio facial inferior (Fig. 7). Este ángulo tiene un  valor positivo cuando la tangente está por delante, y  negativo si se encuentra por detrás.41 

Los resultados obtenidos reflejan que la inclinación del incisivo superior afecta a la estética de  la sonrisa desde una visión lateral, siendo la angulación ideal de 93º respecto a la línea horizontal de Bass44 y de 7º respecto al tercio facial inferior (Sn Pg). En cuanto a las puntuaciones que dieron los  diferentes grupos según la inclinación del incisivo,  para inclinaciones linguales extremas (-15º y -10º),  los ortodoncistas dieron puntuaciones significativa mente más bajas que los dentistas y que el grupo  de población general, mientras que entre estos dos  grupos las puntuaciones fueron similares. Para inclinaciones moderadas (-5º, posición inicial, y +5º), no  se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos. Para inclinaciones vestibulares extremas (+10º y +15º), las puntuaciones  de los ortodoncistas fueron estadísticamente superiores a las del grupo de población general, mientras  que las puntuaciones de los dentistas fueron intermedias. Podemos concluir así que los ortodoncistas  prefirieren un torque positivo en comparación a una  inclinación lingual de la corona.41 

Figura 6. Cambios en la posición del incisivo mediante programa informático: a) Incisivo superior con inclinación lingual; b)  Incisivo superior con inclinación vestibular. Tomada de Natha lie Ghaleb y cols., 2011.6 

Figura 7. Líneas y ángulos utilizados en este estudio: Hr , Tg y  Sn-Pg; Tg/Hr, y Tg/Sn-Pg. Tomada de Nathalie Ghaleb y cols.,  2011.6

7. Corredores bucales

Los corredores bucales se definen como los espacios existentes entre la cara vestibular de los dientes posterosuperiores visibles en sonrisa y las comisuras labiales, también definidos como espacios  negros o espacios negativos12,18,45,46,47, siendo lo ideal  una sonrisa ancha con mínimos corredores bucales.48 Ana H. y cols.8, llevaron a cabo un estudio con el  objetivo de analizar y comparar los corredores bucales en pacientes tratados con y sin extracciones de cuatro premolares, independientemente de que hubieran sido extraídos los primeros o los segundos.  Para ello seleccionaron los modelos pre-tratamiento  y post-tratamiento de 30 pacientes tratados con ex tracciones y 27 sin extracciones, en los cuales se mi dió la anchura intercanina, la anchura interpremolar  y la anchura intermolar, así como la anchura de la  arcada a nivel del punto más posterior de la papila  incisiva (anchura anterior) y a nivel de la tercera ruga  palatina (anchura posterior) (Fig. 8). Se tomaron a  su vez telerradiografías iniciales y finales de los pacientes para evaluar la inclinación de los incisivos,  así como fotografías frontales de sonrisa, en lascuales se evaluaron las siguientes medidas lineales y áreas (Fig. 9): distancia intercanina (IC): distancia entre las caras distales de ambos caninos; anchura de sonrisa (SW): anchura intercomisural; corredor bucal en relación a los caninos (BCC): área a ambos lados limitada por las caras distales de los caninos y el borde interno del bermellón; área de sonrisa total (TSA): área rodeada por el interior del bermellón de los labios; distancia entre las caras distales de los últimos dientes visibles (IL); corredor bucal en relación al último diente superior visible (BCL): área a ambos lados limitada por la cara distal del último diente superior visible y la parte interna del bermellón de los labios.
Al analizar los resultados se observó un aumento significativo de la anchura intercanina maxilar en el grupo de extracción, pero no en el grupo sin extracciones. Tanto la anchura intermolar como la anchura medida a nivel de las rugas palatinas posteriores fueron mayores en el grupo sin extracciones, tanto en los modelos pre-tratamiento como en los post tratamiento. A nivel de los corredores bucales no hubo diferencias significativas entre ambos grupos.8

Figura 8. Puntos de referencia para medir la anchura anterior,  tomando como referencia el punto más posterior de la papi la incisiva, y la anchura posterior, tomando como referencia  la tercera arruga palatina. Tomada de Anna H. Meyer y cols.,  2014.7 

8. Arco de la sonrisa

Es bien sabido que la anchura del arco dentario  determina la estética de la sonrisa y la estabilidad del  resultado49, ya que la anchura intercanina e intermo lar inicial de un paciente presenta una posición de  equilibrio muscular, lo que se sugiere que el mantenimiento de estos valores proporciona estabilidad  post-retención50,51. Además, autores como McNa mara52 afirman que el ancho del arco de sonrisa es  un factor importante en la obtención de una “sonrisa llena”. Por lo tanto, existe un gran debate sobre  la repercusión de los tratamientos ortodóncicos con  extracciones y la estética de la sonrisa.  

Algunos autores53,54 sugieren que las extracciones estrechan el arco dental, por lo que aumentarían  la presencia de triángulos antiestéticos en los laterales de la sonrisa. Sangeeta y cols.49, llevaron a cabo  un estudio que tenía como objetivo comparar la an chura de los arcos a nivel de caninos y de molares  en pacientes con Clase I tratados con extracciones  y sin ellas. Para ello se recolectaron 60 modelos de  pacientes pre-tratamiento y post-tratamiento, 30  con extracciones y 30 sin ellas. En ellos se midieron  mediante un calibre digital, la achura del arco en la  zona de caninos y en la zona de molares, desde la  parte más externa de la cara vestibular. Los resulta dos obtenidos mostraron que no existen diferencias  significativas en cuanto a la anchura de las arcadas  entre ambos grupos, salvo en la distancia intercani na, que fue significativamente mayor en el grupo de  extracciones. Por lo que los autores concluyen, que  el tratamiento con extracciones no provoca un estrechamiento de las arcadas dentarias a nivel de caninos y molares, en comparación con los tratamientos  sin extracciones. 

Por otro lado, Eunkoo K. y cols.55, realizaron un  estudio similar, en el cual se recolectaron una mues tra de 60 pacientes, 30 pacientes tratados con ex tracciones de los primeros premolares superiores e  inferiores, y 30 pacientes sin extracciones, con el fin  de evaluar los cambios producidos en la anchura del  arco de sonrisa como resultado de un tratamiento de  ortodoncia. Para ello midieron la distancia intercanina (de cúspide a cúspide), interpremolar (de cúspide  vestibular a cúspide vestibular) e intermolar (de cúspide mesiovestibular del primer molar a la cúspide  mesiovestibular del molar contralateral), tanto en los  modelos pre-tratamiento como pos-tratamiento, y  la diferencia entre ambas medidas representaba el  cambio en la anchura de los arcos producido por el  tratamiento de ortodoncia. A su vez, evaluaron fotos  frontales de 12 pacientes tratados con extracciones  y sin ellas. Estas fueron evaluadas por 50 personas  ajenas a la odontología, siendo la puntuación obtenida en cuanto a la estética de la sonrisa y el número  de dientes expuestos durante la misma igual en ambos grupos. Como conclusión, los autores confirman  que la anchura del arco no disminuye con las extracciones y la estética de la sonrisa es igual en ambos  grupos.55 

Del mismo modo, Johnson y Smith47 determina ron que la estética de la sonrisa y la visibilidad dentaria durante la misma era igual en los casos de ex tracciones y en los de no extracciones.

Figura 9. a) Distancia intercanina y corredor bucal en relación  a los caninos; b) Distancia entre las caras distales de los últimos dientes visibles en sonrisa y corredor bucal en relación al  último diente visible en sonrisa; c) Anchura de sonrisa y área  de sonrisa total. Modificada de Anna H. Meyer y cols., 2014.7

9. Curvatura de la sonrisa

La línea de sonrisa es definida como una cur va que se traza a lo largo de los bordes incisales de  los incisivos superiores y la cúspide del canino18, y  representa un papel importante en la armonía de la sonrisa.56 El grado de armonía es evaluado mediante la relación existente entre la línea de sonrisa  y la curvatura del labio inferior, considerándose una  sonrisa ideal cuando la línea de sonrisa se encuentra en consonancia o paralela con la curvatura del  labio inferior.15 Por lo que un arco de sonrisa plano  se caracteriza por una línea de sonrisa con menor  curvatura que la del labio inferior, resultando menos  atractivo.57,58 Hasta la actualidad no existen estudios  que evalúen la repercusión de la realización de ex tracciones frente a la curvatura de la sonrisa. 

10. Bermellón y labio

Hay que tener en cuenta que la altura del bermellón juega un papel importante en la estética de la  sonrisa. El grosor del labio superior es fundamental  en la estética facial tanto para ortodoncistas como  para personas de la población general, mientras que  el grosor del labio inferior tiene una mayor importancia para estos últimos que para los ortodoncistas.59 Idealmente, al sonreír, el labio superior debe elevarse hasta la altura de los márgenes gingivales de  los incisivos centrales superiores o ligeramente más  hacia apical. Sin embargo, hoy en día una exposición  de encía de 2-3 mm se considera como estética mente aceptable. La inclinación labial de los dientes anteriores influye en la posición del bermellón,  siendo la altura de este mayor en biprotrusiones.59 En estos pacientes, una buena opción de tratamiento sería la extracción de premolares para hacer así  más recto el perfil y permitir el sellado labial9. Hyo Won A. y cols.60, llevaron a cabo un estudio el cual se  centraba en mostrar los cambios en el perfil blando  después de la extracción de 4 premolares en pacientes con Clase I dentoalveolar y mínimo apiñamien to. Para ello recolectó una muestra de 41 adultos,  19 hombres y 25 mujeres, cuyo motivo de consulta  era la protrusión labial. Se extrajeron los primeros  premolares, tanto superiores como inferiores, y se  procedió a la retracción del frente anterior en masa  con una barra transpalatina como máximo anclaje.  Se tomaron telerradiografías iniciales y finales para  evaluar los cambios de los incisivos y de los puntos A  y B, así como un escáner 3D para analizar los cambios de los tejidos blandos. Se trazaron 3 puntos de  referencia para establecer un sistema de coordena das (Fig 10): Plano axial (x-axis), 7,5º por encima del  plano de Camper, (trago-ala de la nariz), trasladando  esa línea hasta Nasion blando; Plano sagital (y-axis),  perpendicular al plano axial; y Plano coronal (z-axis),  que pasa por Nasion blando. En este sistema de  coordenadas, Nasion blando fue considerado como  punto cero, sobre el cual se realizaron superposiciones antes y después del tratamiento. Para analizarlos cambios de los tejidos blandos se identificaron 27 puntos de referencia junto a los márgenes labiales, debajo de la nariz (punto subnasal), y a nivel de la lí nea media facial (Fig. 10).
Los resultados obtenidos después del tratamiento según las telerradiografías no mostraron cambios significativos en la dimensión vertical, sin embargo, a nivel anteroposterior sí hubo una retracción significativa del punto A, pero sin ningún cambio relevante en el punto B. En cuanto a los cambios en los tejidos periorales, los 27 puntos de referencia sufrieron cambios según el escáner, aunque los cambios en el eje-x no fueron clínicamente relevantes. En el eje-y, el arco de cupido se trasladó hacia abajo 1 mm, y el labio inferior hacia arriba 3 mm, lo cual resultó en un aplanamiento labial. Se produjeron también cambios en la protuberancia labial superior e inferior, lo que determinó menos eversión labial. En el eje-z, debido a la retracción, se produjo mucho movimiento hacia atrás. En el labio superior hubo una retracción del 40-50%, mayor a nivel de la línea media, y en el labio inferior del 80%. El punto subnasal se desplazó hacia abajo y hacia atrás, y el ángulo de los labios se movió hacia arriba y hacia atrás. Según estos resultados, podemos concluir que existen cambios significativos en los labios y el tejido perioral en pacientes con protrusión dentoalveolar después del tratamiento de ortodoncia con extracción de los primeros premolares. Además, de observarse cambios considerables
en sentido anteroposterior, en el plano vertical de los labios, y en la zona nasal y en los ángulos labiales60.

Figura 10. a) 27 puntos de referencia de los tejidos blandos periorales, así como el sistema de coordenadas. Sn: subnasal, ULP:  perfil del labio superior, LLP: perfil del labio inferior. b) Posición en los labios de cada punto de referencia. 1: el punto más bajo de  la zona media del arco de cupido; 2 y 6: los puntos más altos del arco de cupido; 3 y 5: los puntos del borde del bermellón más la teral; 4: el punto más bajo del borde del bermellón; 7-10: los puntos medios de la curva del borde del bermellón; 1’: el punto me dio entre el punto 1 y el punto Sn; 2’-10’, puntos peribucales que son homólogos de cada punto a lo largo de la frontera de labios  (2-10), siendo separados por la misma distancia que existe entre el punto 1 y el punto 1’. Tomada de Hyo-Won Ahna y cols., 2014.8 

Plantillas para el análisis de la sonrisa

Es importante realizar un buen análisis de la  sonrisa a la hora de realizar un diagnóstico de ortodoncia, ya que la sonrisa es un factor determinante  en la estética facial. Ackerman61 y cols. introdujeron  en 1998 un método para medir digitalmente las características de la sonrisa posada de los pacientes  ortodóncicos, siendo la sonrisa posada aquella que  se realiza de manera voluntaria, no surgida por sen timientos. Estos autores desarrollaron un programa  informático multimedia llamado “Smile Mesh” en  base a la toma de fotografías de sonrisas posadas en  pacientes tratados y no tratados ortodóncicamente.  Sobre dicha fotografía de la sonrisa se construye una  rejilla ajustable (la malla de sonrisa) con tres líneas  horizontales y cuatro verticales, la cual mide 11 características de la sonrisa (Fig. 11): exposición del incisivo, caída del labio superior, distancia del labio inferior al incisivo, gap interlabial, anchura de sonrisa,  índice de sonrisa (anchura intercomisural externa/  espacio interlabial en sonrisa), anchura intercanina (de distal a distal de caninos), corredor bucal derecho  e izquierdo (distancia de la comisura a la cara vestibular del último diente visible en sonrisa), ratio del  corredor bucal (anchura de los dientes posteriores  visibles/ anchura intercomisural interna), y arco de sonrisa (consonancia del labio inferior con los bordes  incisales superiores).61 

Otra plantilla es la diseñada por Tortosa P.62 y  cols., la cual recoge los parámetros necesarios para  realizar una correcta valoración de la sonrisa de manera ordenada y detallada. Dicha plantilla consta de  una serie de dibujos mediante los cuales se analizan  los diferentes parámetros de la sonrisa, con el fin de  evaluar los problemas y tenerlos en cuenta para la  planificación en el tratamiento de ortodoncia. Los parámetros a evaluar son los siguientes: contorno del  labio superior, márgenes gingivales, exposición gingival, puntos de contacto, ausencia de papilas, torque  de los caninos, contorno del labio inferior, amplitud  de la sonrisa, presencia de espacios negros, plano incisal-oclusal, existencia de canteo, características  de los bordes incisales, presencia y exposición de re cesiones gingivales durante la sonrisa, y coincidencia  de la línea media dentaria con la línea media facial62 (Fig. 12

Figura 11. “Smile Mesh”. Determinación de la malla de la sonrisa mediante líneas verticales y horizontales: línea del labio superior, tangente al punto más inferior del labio superior; línea incisal, tangente al punto más inferior del borde incisal del incisivo  central derecho; línea del labio inferior; tangente al punto medio más profundo del margen superior del labio inferior; líneas de  ambas comisuras; y líneas de las caras distales de ambos caninos. Modificada de Ackerman JL y cols., 1998.9

Conclusiones

Según la literatura, para evaluar la estética de la  sonrisa hay que atender a diferentes parámetros,  tales como las líneas medias, las proporciones den tales, la posición e inclinación de los incisivos, la ex posición gingival durante la misma, etc. Existen diferencias en cuanto al género en estos aspectos, al  igual que con el paso del tiempo, pero lo que parece claro es que una sonrisa ancha con mínimos corre dores bucales se considera más atractiva que una  sonrisa estrecha con amplios corredores, al igual  que un arco de sonrisa consonante con el labio inferior se considera el arco de sonrisa más aceptable.  En cuanto a la inclinación de los incisivos, los orto doncistas prefieren un torque positivo en comparación a una inclinación lingual de la corona. Centrándonos en el objetivo de esta revisión, la  estética de la sonrisa y la visibilidad dentaria durante  la misma es igual en los casos de extracciones y en  los de no extracciones. El tratamiento de ortodoncia  con extracciones no provoca un estrechamiento de  las arcadas dentarias a nivel de caninos y molares,  como algunos piensan, por lo que no se comprome te la estética ni la estabilidad del tratamiento. Como  consecuencia de esto, no existen diferencias en la  anchura de los corredores bucales entre pacientes  tratados con extracciones y sin ellas. Sin embargo, sí  existen cambios significativos en los labios y el tejido perioral en pacientes con protrusión dentoalveolar  después del tratamiento de ortodoncia con extracción de cuatro premolares. 

Podemos resumir entonces que los tratamientos  llevados a cabo con extracciones de cuatro premolares no tienen efectos negativos en la estética de la  sonrisa. Esto significa que el simple hecho de extraer  dientes no tiene necesariamente efectos perjudicia les para la estética facial. 

Figura 12. Plantilla de la sonrisa. a) Elevación del labio superior; b) Nivelación de márgenes gingivales; c) Exposición gingival; d)  Puntos de contacto; e) Papilas gingivales; f) Torque de caninos superiores; g) Contorno del labio inferior; h) Amplitud de sonrisa; i)  Presencia de corredores bucales; j) Plano incisal-oclusal; k) Presencia d canteo; l) Bordes incisales; m) Recesiones gingivales; n)  Línea media dentaria. Tomada de Tortosa P y cols., 2005.10 

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