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Distalamiento en clases II – Alternativas terapéuticas

La maloclusión de clase II se trata de la desarmonía dentoesquelética más prevalente en la población de raza blanca. Se caracteriza por una posición mesial de los dientes superiores con respecto a los inferiores, generalmente acompañada de una sobremordida profunda y, en algunos casos, de gran resalte.

A nivel dentario, la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye por mesial del surco vestibular del primer molar inferior. Esta distooclusión puede ser resultado de una mandíbula retrognática, un maxilar prognático o una combinación de ambas, siendo más frecuente la deficiencia mandibular. Sin embargo, en muchas ocasiones, la relación distal es producto de la mesiogresión de los sectores posteriores que da lugar a una falta de espacio para un correcto alinemaiento anterior.

Las posibilidades terapéuticas van a depender fundamentalmente del origen del problema, y del estadío de maduración en el que se encuentre el paciente. Siendo la solución más frecuente en niños en crecimiento, el empleo de dispositivos de avance mandibular mediante aparatología funcional, consiguiendo cambios esqueléticos y dentoalveolares, con una consecuente mejora en el perfil del paciente.

Sin embargo, cuando el crecimiento del paciente ha finalizado, las posibilidades de tratamiento a nivel esquelético desaparecen, limitándonos a nivel dentoalveolar.

La ausencia de espacio y/o las necesidades terapéuticas o cefalométricas pueden exigir realizar un tratamiento con extracciones, cuya finalidad es conseguir una clase I molar y canina, acompañado de una correcta sobremordida y resalte.

Otra alternativa de tratamiento es la distalización de los sectores posterosuperiores y la utilización del espacio ganado a mesial para la corrección de las relaciones dentarias.

En las indicaciones de este tipo de tratamiento encontramos pacientes con maloclusión de clase II dental uni o bilateral con resalte aumentado por protrusión dentoalveolar superior, apiñamiento anterior leve o moderado y problemas esqueléticos mínimos con un crecimiento normal o hipodivergente.

Para realizar el distalamiento de los primeros molares superiores debemos tener en cuenta los siguientes puntos básicos:

  • El mejor momento para distalar los molares, es antes de la erupción completa de los segundos molares.
  • El movimiento de distalización tiende a abrir la mordida, por lo tanto, estará contraindicado en pacientes con patrón de crecimiento vertical.
  • El distalamiento de las piezas conlleva una pérdida de anclaje anterior, como consecuencia de la tercera ley de Newton “principio de acción-reacción”, por lo que elementos auxiliares de anclaje deben emplearse..

Para conseguir dicho objetivo existen múltiples alterativas terapéuticas, y es por eso que es importante saber el manejo de las mismas y sus diferencias, con el fin de elegir cuál será la más indicada en cada situación. Por lo tanto realizaremos una revisión bibliográfica de algunas de las diferentes técnicas más usadas en la actualidad.

 

Péndulo

Aparato intraoral a dos o cuatro bandas, que fue diseñado originalmente por Hilgers y posteriormente experimentado por Byloff y cols. Dicho dispositivo ejerce fuerzas continuas obteniendo un movimiento distal de los molares hasta de 3,5 mm.

 

Hexahélix

Se trata de un aparato intraoral distalador similar al Péndulo. Fue diseñado por E. Solano y A. Mendoza, como dispositivo recuperador de espacio. Consta de un botón de acrílico fijado mediante bandas a los primeros molares, con dos brazos en forma de L en los que se configuran tres espirales por brazo. Dependiendo del brazo activado, se producirá un distalamiento simétrico o asimétrico.

Una vez alcanzada la posición de super Clase I, el botón de acrílico se desconectará de las bandas o brazos de primeros premolares, quedando convertido en un botón de Nance, sirviendo a partir de este momento como aparato de anclaje para el distalamiento del primer premolar y canino de forma consecutiva hasta alcanzar la Clase I. Finalmente el botón de acrílico será eliminado para completar la retrusión del sector incisivo.

Un estudio comparativo realizado entre ambos distaladores intraorales, mostró que el grado medio de distalamiento molar conseguido con el hexahélix fue de 4,36mm, con mínima pérdida de anclaje, extrusión e inclinación molar, diferencia significativa respecto al péndulo, que mostró un mayor grado de inclinación molar proporcional a los mm de distalamiento.

Esta ventaja puede atribuirse al diseño, al coincidir el punto de aplicación de la fuerza con el centro de resistencia molar, lo que favorece un movimiento más gresional del mismo.

 

Alineadores

Aunque existen muchas opciones, nos centraremos en la técnica de Invisalign.

Para obtener un distalamiento predecible, es importante realizarlo con un protocolo secuencial, es decir, primero se producirá la distalizacion de los segundos molares usando el resto de la arcada como anclaje; y una vez conseguido el porcentaje de recorrido seleccionado en el protocolo, se empezarán a distalar los primeros molares, y así progresivamente. Resulta fundamental el uso de elásticos intermaxilares de Clase II. Dicho distalamiento puede realizarse con la presencia de los segundos molares, pero resulta indispensable la extracción de los terceros molares antes de iniciar el tratamiento.

Con invisalign podemos conseguir un distalamiento molar de hasta 4 mm; y a partir de esta cantidad, necesitaríamos combinar dicha técnica con aparatología auxiliar, tal como el uso de microtornillos o Carriere.

 

TADs

La introducción de los mini implantes dentales proporcionaron al ortodoncista un anclaje óseo que hasta el momento era muy difícil de conseguir, y que no para de cobrar adeptos en la actualidad. Sus indicaciones son muy amplias y variadas, además brindan al ortodoncista la posibilidad de realizar movimientos complejos sin cooperación y sin causar movimientos recíprocos indeseables.

La magnitud de la fuerza que puede soportar un microtornillo varía según los autores; desde fuerzas ligeras de 150g hasta pesadas de 300 g. La fuerza necesaria de retracción se encuentra entre 150-200 g. Otra de sus grandes ventajas es la posibilidad de aplicar la fuerza cerca del centro de resistencia del diente. Antes de aplicar la tracción debe estudiarse el sistema de fuerzas que se va a desarrollar y de qué manera podemos controlar y mejorar la biomecánica. Para el distalamiento, los TADs pueden emplearse de manera directa o indirecta, y pueden ser colocados inter-radicular entre primer y segundo molar, o extraradicular como es la zona infracigomática o retromolar. Esta opción nos brinda la posibilidad de colocar los minitornillos desde el inicio y no tener que esperar a haber finalizado el distalamiento de los segundos molares, como nos sucede con los TADs inter-radiculares.

 

Carriere

En el 2004 Carrière diseñó un sistema de distalamiento capaz de desplazar todo el sector posterosuperior (Distalizer®). Este aparato permite corregir la relación sagital de molares, premolares y caninos en un único tiempo. Esta ventaja permite reducir el tiempo del tratamiento de ortodoncia y la dificultad del mismo. Sin embargo, es necesaria la colocación de elásticos intermaxilares clase II para la activación del sistema, dependiendo por tanto así de la colaboración del paciente.

 

Los ortodoncistas disponemos de muchas opciones de tratamiento para una misma maloclusión

Lo más importante será realizar un buen diagnóstico y una vez conocidas las necesidades clínicas requeridas, conocer las diferentes alternativas terapéuticas que disponemos para ello. Resulta de gran importancia interceptar el problema de manera temprana, con el fin de aprovechar el crecimiento del paciente, y poder realizar grandes cambios perfilométricos.

La sociedad de hoy en día, busca resultados eficientes y estéticos, por lo que el uso de alineadores para la correcciones de Clases II a supuesto una gran revolución.

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